Sessuologia clinica e
terapia sessuale

La sessualità è parte fondamentale ed integrante dell’essere umano; amore, affetto e intimità giocano tutti un ruolo essenziale nelle relazioni sane che ci accompagnano dall’infanzia fino alla vecchiaia. Si sente spesso parlare dell’importanza della salute fisica, mentale e spirituale dell’individuo ma, troppo poco della necessità di raggiungere una buona salute sessuale.

Le attuali tecniche diagnostiche e le nuove terapie mediche e psicologiche hanno permesso, negli ultimi decenni, di conoscere sempre meglio la risposta sessuale, e hanno fornito soluzioni mirate a problemi che un tempo, erano considerati difficili o non trattabili. Queste nuove possibilità di cura dei problemi sessuali, nonostante le ottime percentuali di successo, sono ancora poco conosciute.

È emerso, negli ultimi anni, che il rapporto fra cause organiche e psicologiche può essere molto complesso; pertanto, anche quando la diagnosi di un disturbo sessuale pone in evidenza un problema di tipo organico, fattori psicologici possono essere sempre presenti, e tra questi il più importante è la paura dell’insuccesso. Dopo i primi fallimenti può accadere che la paura di ulteriori insuccessi porti a situazioni così ansiogene da diventare un vero e proprio fattore di mantenimento del disturbo stesso.

Della variegata gamma dei disturbi sessuali, la metodologia che si propone è quella relativa alla cura delle disfunzioni sessuali. Una Disfunzione Sessuale è caratterizzata da un’anomalia del processo che sottende il ciclo di risposta sessuale, o da dolore associato al rapporto sessuale. Il ciclo fisiologico di risposta sessuale, dopo la prima formulazione di Master &Johnson e la riformulazione successiva della H.S. Kaplan ,può essere diviso nelle seguenti fasi

a) fase del desiderio

b) fase dell’ eccitazione

c) fase dell’orgasmo

d) fase della risoluzione

A queste fasi W. Pasini ha aggiunto una ulteriore fase strettamente psicogena che è:

e) la rielaborazione mentale dell’esperienza di piacere vissuta che, se positiva, prepara la strada ad un nuovo incontro sessuale rinforzandone il desiderio, se invece negativa predispone negativamente la persona alle esperienze sessuali successive.

Le disfunzioni sessuali possono interessare ognuna di queste fasi; più si scende di livello rispetto alle fasi descritte (più il disturbo è a monte cioè vicino al desiderio) più i conflitti sono profondi; di conseguenza un disturbo del desiderio è più impegnativo da trattare rispetto ad esempio ad un disturbo dell’orgasmo. Le disfunzioni vengono generalmente classificate (vedi DSM-IV) in:

A) Disturbi del desiderio Sessuale ( maschile e femminile) che comprende:

Desiderio sessuale ipoattivo (scarso o insufficente desiderio sessuale)
Disturbo da avversione sessuale
Desiderio sessuale iperattivo (Sexual Addiction). Quest’ultima categoria è però inquadrabile anche come disturbo da Dipendenza, analogamente alla ludopatia e alla dipendenza dalle sostanze psicotrope.

B) Disturbi Dell’Eccitazione Sessuale (maschile e femminile) che comprende:

Il disturbo dell’eccitazione sessuale femminile che consiste in una persistente o ricorrente incapacità di raggiungere e/o mantenere fino al completamento dell’attività sessuale, una adeguata risposta di eccitazione sessuale caratterizzata dal punto di vista fisiologico dalla mancanza di lubrificazione e tumescenza, e da quello soggettivo dalla mancanza di consapevolezza psichica del piacere.
Il disturbo dell’eccitazione sessuale maschile viene definito come una persistente o ricorrente incapacità di raggiungere e/o di mantenere una erezione adeguata fino al completamento dell’attività sessuale. Nel linguaggio medico corrente il disturbo è definito come Deficit dell’Erezione o con la sigla D. E. Questa particolare disfunzione può essere determinata da varie cause: organiche, psicogene e miste. Nei maschi giovani sono prevalenti le cause psicogene o miste, nelle persone adulte (mediamente sopra i 50 anni) sono statisticamente prevalenti le cause organiche e quelle miste.

C) Disturbi dell’orgasmo (maschile e femminile): Si definiscono come un persistente o ricorrente ritardo, o assenza, dell’orgasmo dopo una normale fase di eccitazione, che crea come le altre disfunzioni, notevole disagio e /o difficoltà interpersonali.

Nella sua versione femminile, questo disturbo è più frequente nelle giovani donne; le capacità orgasmiche infatti, aumentano con la pratica sessuale e, una volta acquisite, è raro che vengano perdute.
Nella versione maschile, invece, si può presentare sotto varie forme tra cui la più importante e la più frequente è l’Eiaculazione Precoce che consiste nella persistente o ricorrente eiaculazione a seguito di una minima stimolazione sessuale che avviene prima, durante o poco dopo la penetrazione e comunque prima che il soggetto lo desideri.

Altri disturbi meno frequenti dell’eiaculazione sono: l’eiaculazione ritardata o impossibile, l’eiaculazione senza orgasmo o eiaculazione “anestetica” e l’eiaculazione retrograda. Nell’eiaculazione “anestetica”, il liquido seminale viene emesso, senza che l’uomo possa rendersene conto, non avvertendo nè le contrazioni orgasmiche, né la concomitante esperienza soggettiva di piacere. Nel disturbo dell’eiaculazione retrograda, lo sperma viene immesso nella vescica anziché fuoriuscire dall’uretra peniena. L’emissione di sperma avviene cioè al contrario, non verso l’esterno ma verso la vescica.

In tutti i casi descritti (tranne che nell’eiaculazione retrograda, dove le cause sono prettamente organiche) i meccanismi più frequentemente osservabili sono: l’ansia da prestazione e l’anticipazione mentale dell’insuccesso, il rifiuto del proprio corpo, l’eventuale timore per l’intensità di un orgasmo pregresso(problematica più femminile), un’eccessiva auto-osservazione e una rigida educazione religiosa.

Anche i timori di incorrere o di procurare una gravidanza possono contribuire alla comparsa di una delle disfunzioni citate a carico dell’uno, dell’altro o di entrambi i partners.

D) Disturbi da dolore sessuale: in questa categoria rientrano la Dispaurenia e il Vaginismo

La dispaurenia consiste nel ricorrente o persistente dolore genitale associato al rapporto sessuale in un maschio o in una femmina anche se statisticamente si manifesta soprattutto al femminile
Il Vaginismo consiste nel ricorrente o persistente spasmo involontario della muscolatura del terzo esterno della vagina, che interferisce col rapporto sessuale rendendo difficoltosa o impossibile la penetrazione.

Le strategie terapeutiche per affrontare le disfunzioni sono diverse e articolate in base alla eziologia: la psicoterapia individuale ad indirizzo psicodinamico, la terapia di coppia relazionale, la terapia medica-farmacologica, la terapia cognitivo comportamentale, le terapie corporee, ma la forma che la comunità scientifica dei Sessuologi ritiene più adatta al trattamento della maggioranza delle disfunzioni sessuali (e da me praticata) è: l’Approccio Sessuologico integrato (o Terapia Sessuale) così come è stato elaborato dalla H. Kaplan e riadattato e ampliato da W. Pasini. Si distingue dalle altre forme di trattamento sotto due aspetti: lo scopo e la modalità.

a) Lo scopo è rivolto direttamente a eliminare il sintomo sessuale

b) La modalità prevede l’utilizzo congiunto sia di mansioni (esercizi corporei e compiti relazionali) che di psicoterapia relazionale e individuale: in questo senso si tratta di un approccio squisitamente “eclettico” che utilizza tecniche e metodologie di varie discipline(massaggio californiano, prescrizioni comportamentali, prescrizioni paradossali, compiti relazionali ecc…). Il trattamento , è preferenzialmente fatto con la coppia in quanto, la disfunzione deve essere considerata più come un problema della coppia piuttosto che un problema individuale anche se il focus dell’intervento non è prioritariamente la relazione ma il sintomo. Non sempre però si può lavorare con la coppia anche perché i pazienti che si rivolgono a noi non sempre hanno al momento una relazione sentimentale stabile e/o la disponibilità del-della partner a coinvolgersi nella cura; non è raro in questi casi che prevalga un atteggiamento del tipo: “Il problema è tuo e quindi… vai tu dal sessuologo… a cercare il rimedio!”.

L’Approccio Sessuologica integrato (o di Terapia Sessuale) si snoda attraverso due fasi:

1) Fase della consultazione in cui seguendo la metodologia di W. Pasini (dei cinque cerchi) si valutano tutte le possibili cause che possono concorrere al sorgere e al mantenimento del sintomo; pertanto la raccolta dell’anamnesi dovrà esplorare:

a ) Area biologica: interventi chirurgici, malattie e cure in atto, farmaci, abusi di sostanze , contraccezione usata ecc..

b ) Area intrapsichica: sviluppo psicosessuale e affettivo, conflitti interni significativi ecc..

c) Area relazionale di coppia: storia della coppia, aspettative-delusioni, conflitti ecc..

d) Area relazionale allargata. Rapporti con le famiglie d’origine, autonomia-dipendenza ecc..

e) Area socioeconomica culturale: lavoro, situazione abitativa, amicizie, etica religiosa ecc.

La fase della consultazione che dura circa tre sedute si conclude con la definizione del progetto terapeutico congruo per la persona e per il sintomo portato e, se accettato dal paziente e/o dalla coppia, si trasforma in un contratto terapeutico in cui si definiscono il setting, l’onorario e la scansione delle sedute (in genere trisettimanale o mensile).

2) Fase della terapia propriamente detta che si caratterizza come un intervento di terapia breve focalizzato sul sintomo fatto preferibilmente con la coppia e che prevede una durata massima media di 15 sedute. Ovviamente ciò significa che alcune situazioni possono vedere una risoluzione più rapida, mentre altre situazioni più complesse in cui magari ciascun partner è portatore di un proprio sintomo, (il più evidente funge da schermo per quello meno evidente) può prevedere tempi più lunghi. In questa specifica situazione si procederà per gradi e tempi successivi perché non è utile né agevole adottare contemporaneamente due strategie terapeutiche per due sintomi diversi.

I terapeuti sessuali, per il raggiungimento dei loro obiettivi terapeutici , si avvalgono di prescrizioni (compiti dati per casa) corporei e relazionali. I primi hanno in generale lo scopo di migliorare la capacità di innalzare il piacere preliminare in entrambi i partners e inoltre quello di sostituire i pensieri negativi con esperienze (cognizioni) positive che durino nel tempo. Con i compiti relazionali invece ci si prefigge lo scopo di migliorare la circolarità della comunicazione della coppia e di conseguenza rendere più intima la relazione nel suo insieme.

Secondo la H. Kaplan, (vero pioniere della terapia sessuale dopo Master & Johnson) questo tipo di terapia, è la metodologia di elezione per quel gruppo di pazienti le cui reazioni sessuali sono menomate dal timore dell’insuccesso sessuale, da una tendenza a rimanere sotto il controllo della coscienza durante l’atto sessuale, da timori ossessivi di essere rifiutati nel caso in cui non riuscissero a procurare piacere al loro partner o a “fornire una prestazione adeguata. Una caratteristica importante di questo gruppo di pazienti è di essere liberi da più profondi timori e sensi di colpa o addirittura da traumi (in questo caso sono più adatti altri approcci più squisitamente psicoterapeutici che agiscono nella parte inconscia del paziente), né di essere bloccati da ostilità verso il coniuge (che richiederebbe una preventiva risoluzione della ostilità e in questo caso potrebbe essere più indicata una terapia di coppia). La valutazione di H. Kaplan, confermata dai colleghi sessuologi che utilizzano questa metodologia, è che i risultati della terapia sessuale con questo gruppo di pazienti, sono decisamente buoni; inoltre fortunatamente questo gruppo di pazienti costituisce di gran lunga la maggioranza del numero complessivo di pazienti che soffrono di una disfunzione sessuale.

La casistica dei problemi sessuali non si esaurisce con le disfunzioni sessuali sopra riportate,

Le altre problematiche più ricorrenti e (purtroppo!) sempre più attuali riguardano principalmente

a) La dipendenza sessuale in parte già accennata alla voce disturbi del desiderio, che rientra nelle problematiche di controllo degli impulsi e che richiede altri sistemi di cura basati sulla psicoterapia delle dipendenze

b) Le parafilie (qualche decennio fa rubricate come perversioni sessuali), in questo caso il disturbo, usando un concetto psicanalitico, riguarda più “l’oggetto” della pulsione. Pur non essendo materia facile da trattare, la parafilia richiede più un intervento di tipo psicoterapeutico vero e proprio ma quasi sempre difficile da praticare perché spesso, come nei casi di pedofilia e di esibizionismo (parafilie prevalentemente maschili), la sofferenza, elemento utile che genera la motivazione al trattamento, è più sofferta da chi subisce gli atti parafilici piuttosto che dal soggetto che li mette in atto.

Quando poi perviene una richiesta di aiuto, spesso la stessa è determinata da incombenti “guai giudiziari” o dalla minaccia del partner di interrompere la relazione e manca quindi una genuina motivazione personale, base essenziale di qualsiasi approccio psicoterapeutico.

Dr. Fernando Cesarano
Psicologo Psicoterapeuta e Sessuologo Clinico a Gallarate